Pathologies Sportives

Lésions cartilage/arthrose

Défections du cartilage et ostéo-arthrose

Les lésions du cartilage articulaire du genou sont fréquentes, posant un problème de santé publique croissant, et dont les causes sont multiples. Le cartilage articulaire différent du cartilage méniscal recouvre les extrémités osseuses fémur et tibia, et permet à l’articulation un glissement-roulement de basse friction, avec absorption des contraintes appliquées à l’articulation.

La douleur de l’arthrose survient lorsque le cartilage articulaire du genou perd sa forme et sa fonction, se déforme, s’amincit ou disparaît, avec fibrillations et érosions, apparition d’ostéophytes et remodelage osseux. Le ‘complexe chimique’ cartilage articulaire renferme les cellules chondrocytes synthétisant la matrice. La matrice, avec 65-80 % d’eau, et non vascularisée ce qui ne facilite pas la cicatrisation, est constituée d’agrégats de protéoglycanes (PG) liés à l’acide hyaluronique, et de fibres collagènes surtout de type II. La compliance et l’élasticité du cartilage rendent compte du rôle des protéoglycanes. Lors de blessure et effraction de la matrice du cartilage, il s’ensuit une baisse des PG, avec augmentation des divisions cellulaires des chondrocytes, donc augmentation de la synthèse des PG, et réparation de la lésion du cartilage:

L’arthrose s’aggrave avec l’âge mais avec des variations individuelles : le chondrocyte voit diminuer sa capacité de restaurer la matrice : par diminution de synthèse de PG qui sont plus petits et irréguliers. Par ailleurs, plus les chondrocytes se divisent, conséquence de la répétition des blessures du cartilage, plus vite elles seront en sénescence, avec vieillissement cellulaire prématurée. La chondropénie : il résulte de ce qui précède que les traumatismes et lésions répétés, l’utilisation articulaire excessive, accélèrent la sénescence cellulaire (par augmentation des divisions des chondrocytes), avec perte du volume du cartilage articulaire : c’est la chondropénie. Alors que chez l’athlète de haut niveau soumis à un entraînement non extrême, le cartilage est épais, s’épaissit, avec une haute compliance et élasticité, la répétition des blessures aiguës, des stress de contact articulaire, des défects de cartilage, des lésions méniscales et / ou du ligament croisé antérieur, va entraîner une chondropénie, une perte de cartilage articulaire, avec progressivement avec le temps, chez le sportif vieillissant, une évolution vers l’arthrose du genou. Ces effets se potentialisent avec l’âge, l’obésité, le mal alignement (varus-valgus) du genou et / ou de la rotule, la ménopause.

La frontière entre le défect chondral et arthrose du genou est donc mouvante, dépendante de l’âge, du niveau d’activité, de la présence d’un mal alignement, d’une obésité, d’une instabilité (LCA), du capital méniscal, de la force musculaire : une bonne force avec un bon ratio entre quadriceps et ischio-jambiers absorbe les contraintes appliquées sur l’articulation, et est favorable à la prévention des traumatismes non-contacts de type pivot du genou (LCA, ménisque et cartilage).

Entorse de la cheville

Entorse de la cheville

L’entorse de la cheville constitue le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie courante. Elle représente, environ 20% des traumatismes sportifs.

Une entorse est une lésion ligamentaire traumatique due à un mécanisme indirect et n’entraînant pas de perte permanente ou temporaire à des rapports normaux des surfaces articulaires. Ceci distingue l’entorse de la luxation pour laquelle l’articulation perd ses rapports normaux de façon permanente, c’est un dépassement des barrières physiologiques et articulaires.

Les ligaments sont des haubans tendus d’un os à un autre autour ou au milieu de l’articulation. Leur rôle est de permettre aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements. Ils sont une contention articulée, et constituent avec la capsule articulaire le système passif de stabilité et permettant l’adaptation de l’articulation aux différentes contraintes gravitationnelles afin d’assurer la stabilité de l’articulation ensemble avec le système actif, musculo-tendineux. La lésion peut aller d’un simple étirement (entorse bénigne) á la rupture totale (entorse grave) en passant par la déchirure de quelques faisceaux (entorse de gravité moyenne)

Une entorse fait suite à un faux mouvement du pied, ce qui provoque une torsion brusque du pied vers l’intérieur ou l’extérieur. Le mécanisme le plus classique est le mécanisme d’inversion. Cette inversion survient lors d’une réception de saut, sur un faux-pas ou en courant et entraîne le pied sur la tranche externe au delà de la barrière physiologie, venant mettre en tension excessive les ligaments latéraux, qui sous la contrainte mécanique peuvent allés jusqu’à céder.

L’articulation de la cheville s’en trouve surchargée, les ligaments s’étirent e de minuscules déchirures s’y produisent. Les petits vaisseaux peuvent facilement éclater, entraînant un gonflement de la cheville.

Classiquement, l’entorse de la cheville correspond à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus et le calcanéum.

Parfois l’entorse de la cheville peut s’accompagner d’une fracture malléolaire, ou d’arrachement osseux suite à une désinsertion d’un faisceau ligamenteux, et/ou d’une fracture ostéochondrale du dôme talien.

Il existe plusieurs stades dans une entorse. La simple distension quand le ligament est simplement étiré, la rupture d’un faisceau, laissant les autres faisceaux sains et enfin la rupture de tout le ligament latéral externe (LLE).

Les entorses fraîches sont classées en trois groupes de gravité croissante :

  1. L’entorse bénigne correspondant anatomiquement à une élongation ligamentaire sans rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux du LLE
  2. L’entorse de gravité moyenne où il existe une rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE
  3. L’entorse grave comporte une rupture plus étendue, en avant à la capsule articulaire, en arrière au faisceau moyen, voire au faisceau postérieur.

Quoi faire en cas d’entorse ?

Que faire en urgence, sur le terrain

A la suite de la blessure, il faut : RICE

Repos : Arrêter impérativement le sport, la poursuite du sport pouvant aggraver les lésions. Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le blessé n’ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais peut aussi aller jusqu’à l’immobilisation par un bandage ou l’interdiction d’appui sur la jambe atteinte.

Ice : Refroidir la cheville avec de la glace (en ayant soin d’intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid) afin de diminuer l’inflammation.

Compression : Mettre en place un bandage modérément serré et

Elévation : surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax

Diagnostic

Le diagnostic fait appel à une démarche rigoureuse et précise tant clinique que paraclinique afin de répondre à 3 questions essentielles :

  1. s’agit-il d’une entorse du LLE
  2. est-elle isolée
  3. quel est son degré de gravité

La description de l’accident (l’interrogatoire) oriente le clinicien vers le diagnostic. A la palpation on constate une douleur très localisée au niveau du ligament. La cheville gonfle très rapidement. En fonction de la gravité, le joueur peut ou non poser le pied au sol.

Signes de gravités :

  • un mécanisme violent,
  • une sensation de déchirure,
  • un craquement,
  • un hématome immédiat,
  • une impossibilité de poser le pied au sol.

Signes fonctionnels :

  • douleur
  • œdème
  • ecchymose
  • Clichés radiologiques conventionnels pour éliminer une fracture

Traitement :

Le traitement conservateur est de règle pour la plupart des entorses. Il doit privilégier le traitement fonctionnel à l’immobilisation par plâtre autrefois largement utilisé.

Ce traitement fonctionnel peut consister en une simple contention par bande élastique souple ou adhésive (type élastoplast ©) pour entorse bénigne ou d’utilisation par contention rigide amovible pour les entorse de gravité moyenne ou grave, type « Aircast © ». Ce traitement permet de débuter précocement un rééducation appropriée visant en particulier à récupérer un bon contrôle musculaire par les haubans musculaires externes ; la rééducation proprioceptiv.

Le traitement chirurgical par suture directe suivie d’une immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines est beaucoup plus rarement indiqué. Il est réservé aux entorses graves avérées chez le jeune sportif de haut niveau ou en cas de lésions associées (fracture ostéochondrale, luxation des tendons fibulaires).

En revanche les arrachements osseux au niveau des insertions des faisceaux ligamentaires ne constituent pas une indication chirurgicale formelle et l’attitude est fréquemment identique à celle adoptée dans les lésions isolées du LLE (Conférence de consensus : entorse de la cheville, Roanne, 2004)

L’instabilité chronique de la cheville est une complication à redouter. Elle est caractérisée par la répétition de plus en plus fréquente et de plus en plus facile d’entorses du versant externe de la cheville. Ces instabilités font le lit de l’arthrose talo-crurale secondaire. Elle se manifeste généralement dans un contexte d’entorses à répétition, par une insécurité à la course o à la marche, sur le terrain accidenté voire plat, associée parfois des douleurs en dehors des épisodes aigus.

Lésions méniscales

Lésions méniscales

 

Chaque genou possède deux ménisques : un ménisque interne et un ménisque externe. Le ménisque est un petit fibrocartilage en forme de « croissant de lune » situé entre le fémur et le tibia. Il a un rôle de cale, stabilisant le genou, et un rôle d’amortisseur, supportant 40% des contraintes exercées sur le genou. Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts mais elle entraîne un risque d’arthrose plus tard.

Les lésions traumatiques des ménisques surviennent à la suite :

  • d’une torsion brutale du genou (entorse) pouvant survenir dans n’importe quelle circonstance : sport, chute, course, marche rapide, relèvement brutal d’une position accroupie…
  • lors d’une hyper utilisation du genou sans notion traumatique évidente.

Dans ces conditions le ménisque, qu’il soit interne ou externe, peut se fissurer ou même se déchirer. Cette déchirure peut entraîner des douleurs du genou (généralement du coté interne du genou s’il s’agit d’un ménisque interne et du coté externe en cas de lésion du ménisque externe). Un gonflement du genou peut apparaître à la suite d’un épanchement et il peut même survenir un blocage du genou qui ne peut plus s’étendre normalement.

Il existe aussi des lésions méniscales survenant en dehors de tout épisode traumatique, souvent en cas de vieillissement du ménisque. C’est une lésion très fréquente. Il faut y penser chez des patients d’âge mûr qui présentent des douleurs internes du genou à début progressif. L’évolution des douleurs est volontiers cyclique avec des épisodes douloureux plus ou moins longs qui rentrent dans l’ordre pendant quelques temps suivis de la réapparition d’une symptomatologie identique. C’est un diagnostic difficile qui nécessite habituellement de réaliser des examens complémentaires de type radiographie (arthrographie) ou IRM.

Ces lésions méniscales peuvent parfois s’associer à une usure du cartilage au niveau du fémur et du tibia, il s’agit de l’arthrose. Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s’aggraver à la suite de l’ablation du ménisque.

Les douleurs de genou sur lésions méniscales se traitent par arthroscopie. Un des avantages de l’arthroscopie est que le chirurgien peut cibler précisément son geste et réaliser l’ablation de la partie déchirée du ménisque (méniscectomie partielle) et conserver toute sa portion saine. Dans certaines indications l’arthroscopie permet également de réparer un ménisque en réalisant une suture.

Ligament croisé du genou

Ligament croisé du genou

Le genou est une articulation fréquemment blessée. La rupture du LCA est en augmentation constante, survenant habituellement lors d’activités athlétiques. Le genou est une articulation vulnérable, la stabilité des ligaments et des ménisques diminuent lors de la flexion. Des techniques de prévention des ruptures du LCA chez les sportifs sont décrites, faisant appel par exemple, à la musculation sélective des hamstrings, la plyométrie, et en fonction de la discipline sportive. Le ligament croisé antérieur ou LCA est constitué de fibres élastiques situées au milieu du genou et tendues entre le fémur et le tibia. L’orientation de ces fibres explique que son rôle essentiel est d’empêcher l’avancée du tibia par rapport au fémur ainsi que sa rotation. Il a un rôle de stabilisateur du genou.

Les ruptures des ligaments du genou surviennent surtout après un accident sportif (football, ski, sport de saut, sport de combat…) mais peuvent aussi survenir dans n’importe quelle circonstance où le genou est soumis à une entorse brutale. Le ligament le plus souvent rompu est le ligament croisé antérieur mais d’autres ligaments (ligaments latéraux, ligament croisé postérieur) peuvent être lésés. La rupture du ligament croisé antérieur peut entraîner un épanchement avec gonflement du genou et surtout une instabilité du genou qui se dérobe lors de la marche ou lors de la pratique sportive. Le patient ne peut plus utiliser son genou avec la même assurance que d’habitude. Des lésions des ménisques peuvent survenir en association avec une rupture d’un ligament croisé du genou. A plus ou moins long terme, l’instabilité antérieure par rupture du LCA peut entraîner des lésions des ménisques et des cartilages avec un risque accru d’arthrose du genou. En cas de rupture du ligament croisé antérieur, la vie courante est la plupart du temps normale mais plus l’activité physique ou sportive est importante, plus les risques d’instabilité sont élevés (en particulier les sports d’équipe et de combat).

Le ligament croisé postérieur ou LCP peut aussi se rompre lors d’une entorse du genou ou lors d’un choc violent sur le devant du tibia. Le genou peut dans ce cas là devenir instable mais moins fréquemment que lors d’une rupture du ligament croisé antérieur. Par contre le risque d’arthrose à moyen terme est plus important.

La réparation ligamentaire

La suture simple du ligament croisé antérieur ne donne pas de bons résultats car le ligament, une fois rompu, se nécrose et perd ses qualités mécaniques, même si les fragments sont rapprochés et suturés. Il faut remplacer le ligament par une structure équivalente. Il faut utiliser un tendon naturel appelé greffon autologue ou transplant prélevé sur le genou du patient et utilisé pour remplacer le ligament croisé rompu : c’est la ligamentoplastie. L’arthroscopie permet la reconstruction d’un ligament croisé antérieur rompu en réalisant une auto-greffe.

  1. LCA rupture complète
  2. schéma emplacement LCA
  3. Ligamentoplastie LCA

Les deux techniques les plus utilisées actuellement sont :

  • La technique d’auto-greffe selon Kenneth Jones ou KJ

consiste à prélever une bandelette de tendon rotulien de 10 mm de diamètre avec deux fragments osseux par une incision sur le devant du genou d’environ 5 cm de long. Ce greffon est ensuite replacé à l’intérieur du genou par arthroscopie et positionné à la place du ligament croisé antérieur rompu.

  • La technique du DIDT à 4 faisceaux

consiste à utiliser un transplant construit à l’aide de deux tendons de la face interne de la cuisse prélevés par une incision de 2 à 3 cm sur la face interne de la jambe. Ce greffon est lui aussi replacé dans le genou par arthroscopie.
Ces transplants sont très solides et présentent surtout une élasticité et des caractéristiques très proches de celles du ligament croisé antérieur normal. A terme les performances des deux méthodes sont analogues. Le montage est solide et permet la rééducation immédiate.

Les lésions musculaires

Les lésions musculaires

 

Le sport est responsable d’un éventail de lésions musculaires de gravite très variable. La lésion musculaire est la pathologie la plus fréquente du sportif quel que soit le niveau de pratique. Sa gravité est très inégale. Il est important que tout accident musculaire soit diagnostiqué tôt et précisément afin que le joueur puisse reprendre son activité sportive sans tarder inutilement.

Les lésions musculaires se répartissent en deux groupes bien distincts

Les lésions musculaires bénignes, c’est à dire sans atteinte anatomique visible, qui sont d’évolution simple et de courte durée
Les lésions musculaires plus graves, c’est à dire avec atteinte anatomique bien visible, surtout grâce à l’échographie et l’I.R.M.
1) LES LÉSIONS MUSCULAIRES BÉNIGNES

Par définition elles peuvent être diagnostiquées par l’examen clinique simple, et l’échographie ou IRM est ici inutile, et de toute façon n’objectiverait aucune anomalie. En les classant par ordre de sévérité croissante on distingue: les crampes, puis les courbatures, puis les contractures et les contusions.

a) LES CRAMPES

Elles sont dues à une contraction intense et involontaire du muscle. Elle survient subitement et s’accompagne d’une douleur importante, qui ne dure que quelques minutes, mais laisse néanmoins une contracture dans les jours suivants son apparition. La crampe apparaît le plus souvent pendant l’effort mais peut aussi survenir au repos. Le traitement repose sur un étirement, relayé par des massages et d’application de glace.. La prévention passe par l’hydratation, l’apport de sels minéraux et des étirements avant et après la pratique sportive.

b) LES COURBATURES

Les courbatures ou douleurs musculaires d’apparition retardée sont aussi appelées DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) Ce sont des douleurs musculaires survenant 12 à 48 heures après l’effort. Elles disparaissent généralement en 5 à 7 jours. Les douleurs sont moins violentes et de surcroît elles atteignent des groupes de muscles. Malgré que la courbature est reprise dans la classification usuelle d’une blessure sans lésions anatomiques, elle présente des microlésions des fibres musculaires dues à des sollicitations de contractions excentriques excessives et/ou à une non adaptation à un niveau d’entraînement (muscle inadapté à l’intensité de l’entraînement). Les courbatures les plus sévères s’observent lors de la pratique de la course en descente, d’efforts contre la pesanteur ou lors de la pratique du renforcement de la force maximale. Il y a atteinte de la fonction musculaire et s’accompagne d’une augmentation d’une incapacité à produire une force maximale et une augmentation de la raideur musculaire, souvent observées pendant les 4 premiers jours avec la douleur musculaire.

Si certains traitements semblent atténuer les DOMS, aucun d’entre eux n’a encore démontré sa réelle efficacité en particulier dans l’accélération de la régénérescence du muscle. Le traitement repose sur des bains chauds / froids alternés et une reprise d’activité modérée. La sévérité des symptômes liés aux courbatures pourrait être limitée par : le maintien d’une bonne souplesse au niveau musculaire, spécialement celles des groupes musculaires impliqués dans l’activité physique visée, le pré conditionnement des principaux groupes musculaires avec quelques contractions excentriques de haute intensité une ou deux semaines avant la programmation de séances difficiles, l’utilisation d’exercices d’échauffement spécifiques des principaux groupes musculaires

c) LES CONTRACTURES

Comme son nom l’indique, la contracture provient de la contraction exagérée d’une partie du muscle. La douleur est d’abord ressentie à l’issue de l’exercice, pendant les phases de repos. Si l’effort est poursuivi, le muscle “se raidit” de plus en plus ; la douleur devient sensible au cours de l’exercice puis très incommodante à la fin de celui-ci. Le sportif perçoit distinctement une zone gênante. A l’examen on retrouve généralement qu’un seul muscle, voire même un simple faisceau musculaire, induré et douloureux. L’échographie ne révélera aucune anomalie. La contracture se prolonge dans le temps de 5 à 10 jours. La contracture peut provenir d’une contraction réflexe visant à protéger le muscle et la ou les articulations en jeu suite à un étirement important. L’origine peut être également une fatigue importante du muscle entraînant des désordres de certaines molécules au niveau cellulaire (calcium, potassium, magnésium). Cette pathologie peut enfin être favorisée par une lésion musculaire récente (élongation, déchirure, contusion…) qui fait que la fibre musculaire n’est pas totalement fonctionnelle.

Le traitement repose sur l’utilisation de vessies de glace, de médicaments myorelaxants et sur les massages, la physiothérapie et la rééducation fonctionnelle.

d) LES CONTUSIONS

Contrairement aux pathologies précédentes, la contusion est une traumatologie due à un choc direct sur le muscle. (Chute sur une barrière, coup sur le muscle, la béquille….). Suite au traumatisme, le muscle peut être plus ou moins lésé, les fibres musculaires plus ou moins abîmées (écrasement, déchirure). Un léger saignement interne (hématome intramusculaire) ou un gonflement sous cutané peut se produire. Les conséquences peuvent être relativement minimes si le choc a été léger. Le plus souvent elles n’empêchent pas la pratique physique. Par contre en cas de coup sévère, les fibres musculaires peuvent avoir subit un déchirement important équivalent à une déchirure, voire à une rupture musculaire. La douleur est brutale et exquise entraînant un arrêt de l’activité. L’important est de traiter l’hématome afin d’éviter que celui-ci empêche la cicatrisation du muscle et/ou se calcifie, ce qui dans les deux cas fragilise la fibre musculaire.

2) LES LÉSIONS MUSCULAIRES SÉVÈRES

Ici, l’examen clinique demeure important, mais l’échographie musculaire devient indispensable pour préciser le type de la lésion, et par là même, son traitement. Cependant elle ne doit pas être réalisée trop précocement. Le moment idéal se situant entre la 48ème et 72ème heure : en effet, l’hématome, résultant de l’atteinte des faisceaux musculaires, n’apparaît souvent qu’après un certain laps de temps, et une réalisation trop précoce de l’échographie risque de méconnaître des lésions plus graves que prévues.

Dans l’ordre de gravité croissante on distingue :

  • l’élongation
  • puis la déchirure
  • puis la rupture
  • et enfin la désinsertion musculaire.

a) L’ÉLONGATION MUSCULAIRE

Il s’agit de micro déchirures dans le faisceau musculaire, associées parfois au simple effilochage de myofibrilles. Elles sont dues à des sollicitations excessives du muscle qui travaille en limite d’étirement. On les reconnaît à cause d’une douleur brutale mais modérée, mal localisée, entraînant une gêne relativement peu importante. Le sportif a peu mal, lorsqu’on lui demande d’exécuter des mouvements seuls, par contre l’étirement est douloureux, de même que la contraction isométrique (au cours d’un mouvement contrarié). Enfin, à noter l’absence d’ecchymose visible .La palpation retrouve un cordon induré. L’échographie montre une zone hypoéchogène allongée.

Le traitement doit être immédiat et permet une récupération au bout de 10 à 15 jours grâce à la contention type élastoplaste (tape), les vessies de glace, le repos, les anti-inflammatoires locaux ainsi que d’autres méthodes spécifiques de la kinésithérapie.

c) LES DÉCHIRURES MUSCULAIRES – « Le CLAQUAGE »

Il s’agit cette fois, de déchirures de fibres, voire des faisceaux musculaires entiers.

Elles sont dues à deux causes :

  • Soit à une contraction trop violente et trop rapide (type démarrage)
  • Soit à un choc sur un muscle contracté

On les reconnaît grâce à une douleur brutale et bien localisée associée à une impossibilité totale de pouvoir bouger. Le claquage survient lors de l’effort et entraîne son arrêt immédiat.

Bien évidemment, on ne tentera même pas, dans ce cas, un quelconque étirement ou autre manœuvre car ici la blessure est trop sérieuse. Le claquage se voit surtout au niveau des ischio-jambiers et du jumeau interne.

D’ailleurs un hématome ne tarde pas à apparaître. Si la lésion est superficielle ou interstitielle une ecchymose apparaît en quelques jours. Elle constitue un élément de bon pronostic. Si la lésion est profonde, intramusculaire, l’hématome ne diffuse pas, l’ecchymose manque et l’échographie le montre très bien et peut nous guider vers une éventuelle ponction. Le traitement dure de 21 à 30 jours. Il est aussi urgent de poser immédiatement une contention compressive complétée par une attelle, et d’appliquer un glaçage qui peut se prolonger pendant 21 jours relayé par des méthodes plus spécifiques de la kinésithérapie.

d) LA RUPTURE ET LA DÉSINSERTION MUSCULAIRE

Il s’agit, malheureusement, des mêmes problèmes, dans le premier cas, le muscle est totalement déchiré dans sa partie charnue, dans l’autre cas la déchirure intervient dans son insertion ostéo-ligamentaire. Souvent il existe un bruit de claquement surajouté. Elles sont dues aux mêmes mécanismes que précédemment : effort trop violent et trop bref ou choc direct. La douleur peut aller jusqu’à la perte de connaissance, le blessé est totalement impotent et un hématome ou tuméfaction apparaît en quelques heures qui peut masquer l’encoche palpable des fibres. L’échographie confirme la véritable “fracture” du muscle. Le traitement dure de 45 à 60 jours pendant lesquels une immobilisation stricte doit être respectée (21 jours) puis un avis chirurgical est systématiquement demandé.

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