Entorse de la cheville
Pathologies sportives
L’entorse de la cheville constitue le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie courante. Elle représente, environ 20% des traumatismes sportifs.
Une entorse est une lésion ligamentaire traumatique due à un mécanisme indirect et n’entraînant pas de perte permanente ou temporaire à des rapports normaux des surfaces articulaires. Ceci distingue l’entorse de la luxation pour laquelle l’articulation perd ses rapports normaux de façon permanente, c’est un dépassement des barrières physiologiques et articulaires.
Les ligaments sont des haubans tendus d’un os à un autre autour ou au milieu de l’articulation. Leur rôle est de permettre aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements. Ils sont une contention articulée, et constituent avec la capsule articulaire le système passif de stabilité et permettant l’adaptation de l’articulation aux différentes contraintes gravitationnelles afin d’assurer la stabilité de l’articulation ensemble avec le système actif, musculo-tendineux. La lésion peut aller d’un simple étirement (entorse bénigne) á la rupture totale (entorse grave) en passant par la déchirure de quelques faisceaux (entorse de gravité moyenne)
Une entorse fait suite à un faux mouvement du pied, ce qui provoque une torsion brusque du pied vers l’intérieur ou l’extérieur. Le mécanisme le plus classique est le mécanisme d’inversion. Cette inversion survient lors d’une réception de saut, sur un faux-pas ou en courant et entraîne le pied sur la tranche externe au delà de la barrière physiologie, venant mettre en tension excessive les ligaments latéraux, qui sous la contrainte mécanique peuvent allés jusqu’à céder.
L’articulation de la cheville s’en trouve surchargée, les ligaments s’étirent e de minuscules déchirures s’y produisent. Les petits vaisseaux peuvent facilement éclater, entraînant un gonflement de la cheville.
Classiquement, l’entorse de la cheville correspond à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus et le calcanéum.
Parfois l’entorse de la cheville peut s’accompagner d’une fracture malléolaire, ou d’arrachement osseux suite à une désinsertion d’un faisceau ligamenteux, et/ou d’une fracture ostéochondrale du dôme talien.
Il existe plusieurs stades dans une entorse. La simple distension quand le ligament est simplement étiré, la rupture d’un faisceau, laissant les autres faisceaux sains et enfin la rupture de tout le ligament latéral externe (LLE).
Les entorses fraîches sont classées en trois groupes de gravité croissante :
L’entorse bénigne correspondant anatomiquement à une élongation ligamentaire sans rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux du LLE
L’entorse de gravité moyenne où il existe une rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE
L’entorse grave comporte une rupture plus étendue, en avant à la capsule articulaire, en arrière au faisceau moyen, voire au faisceau postérieur.
Quoi faire en cas d’entorse ?
Que faire en urgence, sur le terrain
A la suite de la blessure, il faut : RICE
Repos : Arrêter impérativement le sport, la poursuite du sport pouvant aggraver les lésions. Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le blessé n’ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais peut aussi aller jusqu’à l’immobilisation par un bandage ou l’interdiction d’appui sur la jambe atteinte.
Ice : Refroidir la cheville avec de la glace (en ayant soin d’intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid) afin de diminuer l’inflammation.
Compression : Mettre en place un bandage modérément serré et
Elévation : surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax
Diagnostic
Le diagnostic fait appel à une démarche rigoureuse et précise tant clinique que paraclinique afin de répondre à 3 questions essentielles :
s’agit-il d’une entorse du LLE
est-elle isolée
quel est son degré de gravité
La description de l’accident (l’interrogatoire) oriente le clinicien vers le diagnostic. A la palpation on constate une douleur très localisée au niveau du ligament. La cheville gonfle très rapidement. En fonction de la gravité, le joueur peut ou non poser le pied au sol.
Signes de gravités :
un mécanisme violent,
une sensation de déchirure,
un craquement,
un hématome immédiat,
une impossibilité de poser le pied au sol.
Signes fonctionnels :
douleur
œdème
ecchymose
Clichés radiologiques conventionnels pour éliminer une fracture
Traitement :
Le traitement conservateur est de règle pour la plupart des entorses. Il doit privilégier le traitement fonctionnel à l’immobilisation par plâtre autrefois largement utilisé.
Ce traitement fonctionnel peut consister en une simple contention par bande élastique souple ou adhésive (type élastoplast ©) pour entorse bénigne ou d’utilisation par contention rigide amovible pour les entorse de gravité moyenne ou grave, type « Aircast © ». Ce traitement permet de débuter précocement un rééducation appropriée visant en particulier à récupérer un bon contrôle musculaire par les haubans musculaires externes ; la rééducation proprioceptiv.
Le traitement chirurgical par suture directe suivie d’une immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines est beaucoup plus rarement indiqué. Il est réservé aux entorses graves avérées chez le jeune sportif de haut niveau ou en cas de lésions associées (fracture ostéochondrale, luxation des tendons fibulaires).
En revanche les arrachements osseux au niveau des insertions des faisceaux ligamentaires ne constituent pas une indication chirurgicale formelle et l’attitude est fréquemment identique à celle adoptée dans les lésions isolées du LLE (Conférence de consensus : entorse de la cheville, Roanne, 2004)
L’instabilité chronique de la cheville est une complication à redouter. Elle est caractérisée par la répétition de plus en plus fréquente et de plus en plus facile d’entorses du versant externe de la cheville. Ces instabilités font le lit de l’arthrose talo-crurale secondaire. Elle se manifeste généralement dans un contexte d’entorses à répétition, par une insécurité à la course o à la marche, sur le terrain accidenté voire plat, associée parfois des douleurs en dehors des épisodes aigus.